Private health insurance coverage-related lawsuits / Acciones judiciales relacionadas con la cobertura de prestaciones en la salud complementaria / Ações judiciais relacionadas às coberturas assistenciais na saúde suplementar

ABSTRACT Objectives: to analyze lawsuits brought by beneficiaries of health insurance operators. Methods: this was a cross-sectional descriptive study carried out in a large-capacity private health insurance operator using data collected by the company from 2012 to 2015. Results: ninety-six lawsuits were brought by 86 beneficiaries regarding medical procedures (38.5%), treatments (26.1%), examinations (14.6%), medications (9.4%), home care (6.2%), and other types of hospitalization (5.2%). The procedures with the highest number of lawsuits were percutaneous rhizotomy; chemotherapy; treatment-related positron-emission tomography scans; and for medications relative to antineoplastic and Hepatitis C treatment. Conclusions: the lawsuits were filed because of the operators' refusal to comply with items not established in contracts or not regulated and authorized by the Brazilian National Regulatory Agency for Private Health Insurance and Plans, refusals considered unfounded.

RESUMEN Objetivos: analizar las acciones judiciales iniciadas por beneficiarios de planes de salud de prepago. Métodos: estudio descriptivo, transversal, desarrollado en importante operadora de planes de salud de prepago, utilizando datos recopilados por la empresa entre 2015 y 2015. Resultados: fueron impulsadas 96 acciones judiciales por parte de 86 beneficiarios, referentes a procedimientos médicos (38,5%), tratamientos (26,1%), estudios (14,6%), medicación (9,4%), Home Care (6,2%) y 5,2% por otros tipos de internación. La mayoría de acciones por procedimientos correspondió a rizotomía percutánea; en tratamientos, a quimioterapia; en estudios, a tomografía por emisión de positrones; en medicamentos, a antineoplásicos y para tratar la hepatitis C. Conclusiones: motivaron las acciones judiciales interpuestas la negativa de la operadora de planes de salud a cubrir prestaciones no incluidas en el alcance del plan contratado por el beneficiario, así como asuntos no reglados y autorizados por la Agencia Nacional de Salud Complementaria, considerándose, en consecuencia, improcedentes.

RESUMO Objetivos: analisar as ações judiciais demandadas por beneficiários de uma operadora de plano de saúde. Métodos: estudo descritivo de corte transversal desenvolvido em uma operadora de plano privado de saúde de grande porte, utilizando dados compilados pela empresa no período de 2012 a 2015. Resultados: foram movidas 96 ações judiciais por 86 beneficiários, referentes a procedimentos médicos (38,5%), tratamentos (26,1%), exames (14,6%), medicamentos (9,4%), Home Care (6,2%) e 5,2% a outros tipos de internações. O maior número de ações dentre os procedimentos foi rizotomia percutânea; para tratamentos, a quimioterapia; exames solicitados de tomografia por emissão de pósitrons; para medicamentos, os antineoplásicos e para tratamento de Hepatite C. Conclusões: a razão para as demandas judiciais impetradas foi a negativa da operadora em atender os itens não pertencentes ao escopo do que foi contratado pelo beneficiário ou itens não regulamentados e autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, portanto sendo consideradas improcedentes.

Demoras en el diagnóstico y tratamiento de mujeres con cáncer de mama en Bogotá, Colombia / Delay for diagnosis and treatment of breast cancer in Bogotá, Colombia

OBJETIVO: Establecer la demora en la atención de cáncer de mama. MATERIAL Y MÉTODOS: En 1 106 mujeres que recibían tratamiento por cáncer de mama en Bogotá, se establecieron tasas de incidencia de diagnóstico y de tratamiento a partir de la primera consulta. Se compararon con las variables de interés y se elaboró un modelo de peligro de Cox. RESULTADOS: Las medianas de tiempo desde la primera consulta hasta el diagnóstico y hasta el tratamiento fueron de 91 días (IC95 por ciento:82-97 días) y de 137 días (IC95 por ciento:127-147 días) respectivamente. El diagnóstico y el tratamiento fueron más rápidos en mujeres con mayor nivel educativo, afiliadas al régimen especial de salud, en el estrato socioeconómico más alto y cuando consultaron por tamización. CONCLUSION: Las demoras en la atención son excesivas. Hay una clara inequidad y se requieren intervenciones para brindar mayor oportunidad, particularmente para el diagnóstico.

OBJECTIVE: Establish provider delay for breast cancer and related factors. MATERIAL AND METHODS: 1 106 women with breast cancer were approached in health care institutions of Bogota, Colombia. According to the history of first consultation, we established diagnostic and treatment incidence rates, which were compared for different variables. A Cox hazard model was established. RESULTS: Median time from first consultation to diagnosis and start of treatment were 91 days (CI95 percent:82-97 days) and 137 days (CI95 percent:127-147 days) respectively. Diagnosis and treatment were faster in women with higher educational level, affiliated to the "special" social security, with better socioeconomic conditions and in screening-detected breast cancers. CONCLUSION: Provider delay is excessive. There are clear inequities in access to services and a need of reducing the waiting times for women with a suspicion of breast cancer.